儿童双水平气道正压通气，看看最新共识怎么说？
双水平气道正压通气(BiPAP)是指不经人工气道(气管插管或气管切开)在呼吸周期内提供周期性压力变化进行呼吸支持的通气方式。
中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊医学分会儿科学组和中国医师协会儿童重症医师分会组织相关专家制定《儿童双水平气道正压通气临床应用专家共识》。
本专家共识仅适用于新生儿以外的儿童患者在重症监护病房(ICU)应用。
BiPAP应用指征和禁忌证
目前尚无儿童应用BiPAP的统一标准。临床出现以下情况时可考虑使用：
(1)轻至中度呼吸困难，表现为呼吸急促，辅助呼吸肌用力，出现三凹征及鼻翼扇动。
(2)动脉血气异常：pH值<7.35，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或动脉血氧分压(PaO2)/吸人氧浓度(FiO2)(P/F)<250 mmHg。
禁忌证：(1)心跳或呼吸停止；(2)自主呼吸微弱，频繁呼吸暂停；(3)气道分泌物多，咳嗽无力；(4)气道保护能力差，误吸危险性高；(5)合并其他器官功能衰竭(失代偿性休克、不稳定心律失常、消化道穿孔或大出血、严重脑部疾病等)；(6)未治疗的气胸；(7)面部严重创伤及畸形；(8)近期面部、上气道、食管及胃部手术后；(9)先天性膈疝；(10)烦躁、明显不合作患儿。
BiPAP在各种疾病中的应用
1.支气管肺炎：使用BiPAP的主要目的是保持气道开放、改善氧合、降低呼吸做功和减轻呼吸窘迫，减少气管插管率。
使用前应对患儿病情进行准确评估，选择一般状况比较好、没有紧急插管指征的患儿。使用BiPAP后需密切观察治疗反应，并把握转为有创通气的时机。
2.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：ARDS时肺泡-毛细血管内皮通透性增高，形成肺泡及肺间质水肿，使肺容积减少、功能残气量降低、肺顺应性降低、严重的通气-血流比例失调。对ARDS患儿早期使用BiPAP有利于复张肺泡、增加潮气量、改善肺部氧合、降低呼吸做功和缓解呼吸窘迫，降低气管插管率。
BiPAP适用于轻度ARDS，尤其是免疫抑制患儿合并ARDS时。不推荐用于中-重度ARDS。需在监护条件较好的ICU内实施，以便病情一旦恶化能随时气管插管行有创通气。
3.支气管哮喘急性严重发作：哮喘急性严重发作的病理生理基础是气道黏膜严重充血、水肿，支气管平滑肌严重痉挛，可合并支气管内广泛痰栓形成。由于呼气流速受限，常导致严重的肺动态过度充气和内源性呼气末正压。
BiPAP可支撑气道防止塌陷，减轻吸气肌负担，降低呼吸功，减轻呼吸困难，缓解呼吸肌疲劳；可使等压点上移和降低跨胸膜压；可减轻动态性肺过度充气和降低内源性呼气末正压，改善肺部通气-血流比例。对有顽固性低氧血症、持续或加重的高碳酸血症、意识状态恶化和血流动力学不稳定的患儿应及时气管插管行有创机械通气。
4.心源性肺水肿：左心室功能不全可引起液体聚积在肺间质和肺泡腔内，降低肺顺应性，影响肺部通气氧合，导致呼吸困难和低氧血症。
BiPAP通过减轻心脏前后负荷改善心功能，气道内正压减少液体渗出，从而减轻肺水肿，并改善通气-血流比例。另外，通过减轻呼吸做功降低氧消耗从而减轻心脏负担。BiPAP的有效性和安全性已得到临床验证，可作为急性心源性肺水肿的辅助治疗。
5.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)：是指以呼吸暂停或低通气为特征的睡眠呼吸疾病，由于持续反复阻塞性呼吸暂停造成的PaCO2升高和PaO2下降。一些不适宜手术治疗和部分术后仍有呼吸暂停表现的OSAS患儿，可应用无创通气治疗。持续气道正压通气是首选方法。
以下情况考虑使用BiPAP：①夜间低通气明显，呼气末二氧化碳分压(PCO2)>50 mmHg的时间超过总睡眠时间的25%，或呼气末PCO2 >55 mmHg；②CPAP治疗所需压力大，患儿无法耐受治疗；③CPAP治疗效果不好者；④合并中枢性睡眠呼吸暂停者。
呼气相正压（EPAP）防止呼气时呼吸道塌陷，消除呼吸暂停；吸气相正压（IPAP）在吸气时完全打开呼吸道，保证肺通气，消除鼾声，并防止呼吸努力相关性微觉醒，提高睡眠质量。BiPAP适合长期家庭治疗。但开始使用时应在睡眠中心的多导睡眠图监测下进行，有利于选择最合适的参数，评估治疗效果。
6.神经肌肉疾病：神经肌肉疾病是指一系列累及周围神经系统或肌肉的疾病，主要有运动神经元病、周围神经病、神经-肌肉接头疾病和肌肉疾病等。
对于进行性神经肌肉病如运动神经元病和肌营养不良等，患儿常先出现夜间通气不足，单纯白天临床评估及肺功能检查很难早期发现夜间通气不足。出现以下情况可使用BiPAP：慢性呼吸衰竭、睡眠异常、反复呼吸道感染和慢性肺不张。但排痰能力差和吞咽功能障碍者不宜应用。开始可只在夜间睡眠时应用，主要目的是增加肺通气量，使呼吸肌得到休息，改善肺膨胀和气体交换。当病情进展或因感染等原因导致急性呼吸衰竭时白天也可使用。
BiPAP可提高患儿生存质量，减少住院次数，并降低病死率。长期使用可防止胸廓变性和肺发育不全。这类患儿可以在家中长期应用BiPAP，但开始时应在医院进行，以便家属掌握正确实施BiPAP方法，并评价其效果。如使用BiPAP后低氧血症和高碳酸血症无缓解，应气管插管行有创通气。
7.胸廓畸形：如脊柱侧弯、窒息性胸廓萎缩存在胸廓畸形，影响肺发育，肋骨活动也受影响，胸壁顺应性降低，导致呼吸功增加和呼吸衰竭。
BiPAP可减轻患儿呼吸做功，改善通气，提高生活质量。成人研究显示用无创通气1个月后PaCO2≥50 mmHg是死亡危险因素，提示应定期监测通气改善情况以便采取其他措施。
以上内容（非全文）摘自：中华医学会儿科学分会急救学组,中华医学会急诊医学分会儿科学组,中国医师协会儿童重症医师分会.儿童双水平气道正压通气临床应用专家共识 [J]. 中华儿科杂志,2017,55(5):324-328.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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